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医生和患者都有借鉴意义

今天的病例涉及医疗事故， 对医生和患者都有借鉴意义。

不明原因出血，确诊为宫颈癌……

33岁女性，姓江（化名），1个月前，江女士开始有不明原因阴道出血，而且主要是同房后阴道出血。

阴道出血的病因很多，可能是流产、宫外孕、子宫肌瘤，甚至子宫内膜癌、宫颈癌等等。

江女士很明确自己没有怀孕，所以不可能是流产或者宫外孕。医院 后续的检查结果也证实了江女士的判断。 医生说，这种同房后才有阴道出血的，叫做接触性出血。外物（包括妇科检查）接触到了子宫宫颈口，有摩擦，才导致黏膜出血。 虽然这个症状（同房后阴道出血）有些难以启齿，但毕竟是大事， 所以 必须得跟医生如实描述。 很快就安排了检查。 不管是子宫肌瘤、子宫内膜癌，还是宫颈癌，或者是单纯的子宫息肉，迟早要面对，如果是肌瘤、息肉那还好说，那是良性疾病，但如果是癌症，那就棘手多了。但不管怎么说，早发现的癌症，也比晚发现的要好，所以检查是必须尽早做的。 医生给江女士做了妇科彩超，没发现明显的问题。 于是又做了阴道镜、宫颈活检。 这下发现问题了。 宫颈活检是确诊宫颈上皮病变的可靠办法。任何肉眼可疑病灶，或阴道镜诊断为高级别病变者都应该进行宫颈活检。 江女士的宫颈活检发现：宫颈3点、6点、9点位是CIN1。 CIN（cervical intraepithelial neoplasia , CIN）的中文是“ 子宫颈上皮内瘤变 ”，CIN是一组癌前病变，有些人会自然消退，有些人则会进展为浸润癌。 CIN分为3级，1级是轻度不典型增生，2级是中度不典型增生，3级是重度不典型增生或者是原位癌。很明显，1级最安全，最轻微。幸运的是，江女士的宫颈3点、6点、9点方位取出来的组织活检是CIN 1级。 但医生并不感到轻松，因为江女士宫颈12点方位的组织有更大的问题：12点位鳞状上皮细胞癌微小浸润。 是宫颈癌，但是属于微小浸润癌。 宫颈里面有癌细胞了，有没有扩向宫腔呢？ 做了诊断性刮宫，幸运的是，宫腔内没有看到癌细胞浸润。 诊断是：宫颈癌1期IA1。 这算是不幸中的万幸了。 手术治疗成功后，突发意外……

诊断明确了， 导致江女士同房后出血的问题是早期宫颈癌，但即便是这么早的宫颈癌，手术方案也是要 切掉子宫。

江女士听说还是要切掉子宫时，整个人都蔫了，问医生能不能保留子宫，明明是宫颈的问题而已，为什么要把整个子宫都端掉呢？ 医生回答是不行，不单只不能保留子宫，还要做 盆腔淋巴结清扫 ，也就是说，主体要干掉，周边的东西也要清一遍，确保不留死角。癌细胞虽然目前局限在宫颈，有些人可能考虑做宫颈锥切术，但如果仅仅切掉宫颈那一部分，以后复发的风险高，所以医生建议全子宫切除。 江女士33岁，已经有一个小孩了，经过医生这么一解释，狠狠心，同意了手术，全子宫切除术。 第三天，江女士被架上了手术台。 全麻下新广泛性全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术。 没想到手术没有预想中的那么顺利。 手术中发现江女士盆腔黏连比较严重，要想清理掉周围的淋巴结还是有难度。 癌细胞可能通过淋巴转移，癌细胞侵入淋巴管，形成瘤栓，随着淋巴液可以进入局部淋巴结。 如果不把局部的淋巴结都清扫干净，万一遗留癌细胞，那就前功尽弃，肿瘤随时卷土重来。 所以她们认为，盆腔淋巴结清扫势在必行。 但意外偏偏发生了。就在清扫髂内淋巴结时，主刀医生不小心损伤了静脉，导致大出血。手术医生也是经验丰富的妇科医生了，但饶她怎么努力，都没办法很好的缝合止血，只能暂时压迫住血管破口。 眼看出血越来越多，麻醉医生估计出血将近2000ml，2000ml什么概念？一个成年人，体内的血容量也差不多是5000ml，这一出就是差不多2/5的血量。 赶紧输血！ 前后输了1000多毫升红细胞，还有血浆，还有各种补液等等，力求把血容量补上来，稳住血压。否则患者手术还没做完，人可能就因为失血过多而死去，那就真的太悲剧了。 妇科医生没办法缝合血管，只能喊外科医生过来 。情况有些复杂。俩人费了九牛二虎之力，好不容易缝扎好了出血的血管，总算稳住了形势。 出血停止了。 病人稳住了。 子宫也切完了，淋巴结也清扫完了。 手术做完了。 术后病理诊断：宫颈浸润性鳞癌，未累及宫腔及宫旁。这跟术前预计一样，是个很早期的宫颈癌，手术虽然不是太顺利，但总算解决了问题。 虽然有挫折，但江女士还是满意手术的。毕竟不需要放疗，也不需要化疗，一刀解决问题。 可是，术后恢复时，又发生了新的情况。 江女士从麻醉中醒来后，感觉到 右下肢疼痛、麻木、无力。 起初以为是手术时间太长，造成局部肢体压迫导致的暂时性损伤，医生也说休息后可以缓解。 但一两天过去了，右下肢疼痛麻木情况并无好转，而且肌力越来越差， 检查肌力差不多是0级 ，左下肢活动没问题，右下肢却跟瘫痪了一样，这是肯定有问题的！ 医生也紧张了，忙着分析原因。看起来不像是中风瘫痪，如果是中风瘫痪，不应该有肢体疼痛的，顶多是无力。

你知道这究竟是怎么回事吗？

本文改编自： 中国法医学会第十二次临床 学学术研讨会.宫颈癌过度治疗构成医疗事故一例

本文首发： 听李医生说 责任编辑：Sheep

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