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(资料图)

结肠息肉是指发生于结肠黏膜的各种局限性隆起病变。结直肠息肉为局部粘膜增生肥厚而形成的粘膜隆起样病变，被公认为是一种重要的癌前病变。 结肠息肉在大多数情况下大多数没有明显的临床症状，却是结直肠癌的“前身”，目前已明确至少80%-95%的结直肠癌都是从息肉一步步演化过来的，而从小息肉→大息肉→高级别上皮内瘤变→息肉癌变，这一过程一般需要5-15年，只要在这一过程中发现病变，并及时切除便可以消除后患。 其组织学类型很多，单从息肉外观难以准确判定良恶性，通常需要内镜活检明确诊断。 根据病理可以细分为腺瘤性息肉和非腺瘤性息肉； 腺瘤性息肉主要包括管状腺瘤、绒毛状腺瘤、管状-绒毛状腺瘤； 而非腺瘤性息肉主要有炎性息肉、增生性息肉、错构瘤性息肉。 确定性质后，按照部位加上病理诊断学名称，就会有一个比较全面的专业名词，比如：直肠管状腺瘤，乙状结肠绒毛管状腺瘤，横结肠绒毛状腺瘤，升结肠增生性息肉或盲肠炎性息肉等，准确区分大肠息肉的类型，有利于患者的治疗和预后。

腺瘤

1、管状腺瘤最常见，占腺瘤的80%。多为有蒂型，常多发。0.5cm以下的小腺瘤由正常黏膜覆盖，少数表面黏膜发红，一般无蒂。多数管状腺瘤为1-2cm直径大小，少数可大于3cm，常有蒂，呈球状或梨状，表面光滑，可有浅裂沟或分叶现象，色泽发红或正常，质地软。 腺瘤的好发部位以直肠、乙状结肠为主，占全结肠的70％-80%。但随年龄的增长，右半结肠的比例升高。腺瘤癌变率约为10%，内镜下管状腺瘤常见的腺管为ⅢL型（图1、图2），常混有I型腺管。 图1结肠管状腺瘤，腺管呈III L型 图2结肠管状腺瘤，腺管呈III L型 2 、绒毛状腺瘤较少见，占腺瘤的10％左右。多无蒂或亚蒂。体积大，一般直径2-3cm，最大可达10-20cm。常呈绒球状、花坛状或菜花状，表面有细长绒毛或结节状突起，颜色苍白发黄，质软而脆，易出血，常伴糜烂，表面常附有大量黏液。易发部位为直肠、乙状结肠。绒毛腺瘤，在内镜上多呈大的无茎性隆起，呈红斑状的绒毛状表面纹理，黏液附着的情况比较多。清洗黏液后喷洒靛胭脂时，呈IV型腺管。NBI中，绒毛状腺管内部有线状血管，其边缘有白色清晰的白区。 绒毛状腺瘤的癌变率最高，文献报道为30%-50%。 3、绒毛管状腺瘤中等大小，多为厚柄的蒂。表面部分呈绒毛或结节状，质软。组织学呈腺管结构，部分呈绒毛结构，绒毛结构占腺瘤表面的20%-80%（图3）。 癌变率居中，为11.9%-22.5%。 图3结肠绒毛管状腺瘤，腺管呈IV型，高级别内瘤变 4、家族性腺瘤病（FAP）患者的大肠有100个以上甚至数千个腺瘤，有严重的恶变倾向，是一种常染色体显性遗传性疾病，大部分患者有家族史。其大肠内腺瘤的形成一般在20岁左右，30岁以前。内镜下根据腺瘤的密集程度分轻中重3度（图4）。 图4FAP结肠多发息肉 家族性腺瘤病癌变率高。诊断本病后如不进行治疗，最少5年，最长20-35年，癌变终将发生。 癌变的高峰年龄是40岁左右，有人统计至40岁已有80%的患者发生癌变。 处理原则：一般主张家族成员自13岁开始进行结肠镜检查，阴性者以后每2-3年复查一次，直至30岁方可除外。若为阳性，诊断确定后一般建议做全结肠切除，回肠肛管吻合。同时应对胃、十二指肠进行内镜检查，尤其是十二指肠乳头附近，发现腺瘤即内镜下切除，并需每2-3年复查一次。5、幼年性息肉多青少年发病，中、老年偶见。内镜所见息肉多单发，约70%，息肉多达10个以上者称幼年性息肉病。 幼年性息肉和息肉病的处理原则是：遇大出血、肠梗阻、肠套叠时需急诊内镜或手术治疗，设法将息肉切除。若有条件，即使无以上并发症，也可以内镜下高频电切较大的息肉，以防并发症的发生。 图5结肠幼年性息肉 6、Peutz-Jeghers综合征属常染色体显性遗传性疾病，又称黑斑息肉综合征。其特征为皮肤黏膜色素斑、胃肠道息肉和遗传性。色素斑常沉着于口唇、颊黏膜、口周皮肤、手脚掌面的皮肤，为黑褐色。 胃肠道息肉分布于全胃肠道，以空肠最常见，其次是回肠和结肠，直肠少见，散在分布。息肉发现年龄较色素斑晚，一般20岁左右。 此类息肉属于非肿瘤性息肉，但有少数可发生癌变。图6Peutz-Jeghers息肉 处理原则：同幼年性息肉的治疗，主要是治疗和预防并发症。本病生存情况明显低于一般人群。 除死于出血、梗阻等并发症外，30岁以后还可死于伴发的不同部位恶性肿瘤（比一般人群高9倍）。

增生性息肉（HP）

增生性息肉是最常见的一种息肉，又名化生性息肉。分布以远侧大肠为多，一般均较小，直径很少超过1厘米。 其重要特点是肠腺隐窝的中、下段都有成熟的细胞出现。 增生性息肉不发生恶变。

无蒂锯齿状腺瘤/息肉（SSA/P）

SSA/P已更名为SSL，多见于右侧结肠和盲肠，由于在病理组织学上与HP类似，以前多诊断为HP的病变。 据文献报道，SSA/P的癌变率和TSA一样，大约是10%。 图7 结肠SSA/P（SSL），腺管呈open II型。

经典的锯齿状息肉（TSA）

TSA是以前被称为锯齿状腺瘤的病变，多见于左侧结肠和直肠,大小为<5mm->10mm，<10mm的肿瘤较多。 TSA的癌变率大约为10%。图8 乙状结肠TSA，腺管呈IV-H型。

炎症后和炎症性息肉及息肉病

也称为假息肉，继发于大肠各种炎症性疾病。 由于炎症的损伤使肠黏膜发生溃疡，上皮破坏，继之上皮再生修复，纤维组织增生，增生的纤维组织与残存的岛状黏膜构成息肉。 炎症性息肉属非肿瘤性息肉，很少恶变。 图9结肠炎性息肉（炎症修复形成假息肉）

良性淋巴样息肉和息肉病

息肉由大量成熟的淋巴细胞和增生的淋巴滤泡组成。病因不明，可能是对炎症刺激的一种反应。 有些发现伴有免疫球蛋白的紊乱，从而认为本病不属炎症而与免疫缺陷有关。 此型息肉属良性，不发生恶变。可随感染性疾病的解除而消退。 一般无需对息肉进行特殊处理。图10良性淋巴样息肉病

Cronkhite-Canada综合征（CCS）

是于1955年首次报道的一组临床综合征，又称胃肠道息肉、色素沉着、秃发及指甲营养不良综合征，该病临床罕见。CCS的病因不清。CCS好发于中老年。 CCS患者息肉大小、形态个体差异较大。息肉直径多为数毫米，最大直径为3cm。息肉组织学改变以幼稚型错构瘤、腺瘤为主，两者亦可混和存在（图11）。CCS患者是发生胃肠道肿瘤的高危人群，13%患者合并有胃肠道肿瘤，其中结直肠癌8%，结直肠癌的发生与息肉的病理类型密切相关，约40%的患者为锯齿状腺瘤。 图11Cronkhite-Canada综合征，结肠多发息肉

发现息肉怎么办？

肠息肉在未作病理检查之前，一切诊断只是猜测，不切除它，留在体内毕竟是一个“定时炸弹”。 若是恶性，危害自不必说；如果是腺瘤等癌前病变，则相当于一个“定时炸弹”，随着息肉的增大，数目的增加，癌变概率也会迅速增大，直径超过2cm的腺瘤近半数会恶变成癌。 即使是炎症性息肉，但随着息肉的增大，也可能带来一系列临床症状，如长期便血、腹泻、肠套叠甚至肠梗阻等，并且可能会变成腺瘤性息肉。 所以，一般情况下，发现有肠息肉，应尽早切除，以免带来一些其他疾病，甚至于恶化成肠癌。 大多数肠息肉都可以在内镜下完成切除，创伤小、恢复快。但是，以下情况需要手术治疗： 对于病理检查证实有癌变或疑有癌变； 腺瘤较大； 腺瘤呈广基型； 腺瘤数量较多，密集分布于某一肠段以及息肉病、腺瘤病等仅行内窥镜无法切除的大肠腺瘤患者，应采用手术治疗。

切除之后，并非万事大吉

由于肠息肉容易复发，因此，即使切除后，也需要定期复查。 中华医学会消化病学分会推荐结直肠癌高风险人群结肠镜筛查时间间隔是3年。 临床上通常根据结肠镜病理检查结果、切除完整性、肠道准备、健康状况、息肉家族史和既往病史等来决定复查时间。

来源：胃肠病

作者：王宏伟

单位：宁波四院消化内科

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